您好!为了解老年人就医情况及医疗卫生服务状况,为国家制定相关政策,提高老年人健康水平和医疗服务水平,改善老年人就医环境等提供相关信息。陕西省统计局决定在全省范围内开展老年人医疗服务现状调研,现就调查问卷设计面向社会公开征集建议。
联系人:杨小侠 电 话:029-63917753 发送邮箱:skc@sn.stats.cn
地址:西安新城区 省政府大院37号楼
一、受访者基本情况
1.性别: ⑴男 ⑵女
2.年龄(岁): ⑴60-64 (2)65-79 (3)80及以上
3.居住地:(1)城镇 (2)农村
4.您月收入多少(元):
⑴无收入 (2)2000以下 (3)2000-3999 (4)4000-5999 (5)6000及以上
5.您一年看病花费多少(元):
⑴1000以下 ⑵1000-3999 (3)4000-6999 (4)7000-9999 (5)10000及以上
6.您医疗费用付费方式(多选):
⑴ 公费 ⑵自费 ⑶医保 ⑷其它
7.离您家最近的医疗机构有多远:
⑴不足1公里 ⑵1-5公里 (3)5公里以上
8.您居住地的社区卫生服务中心(站)或乡镇卫生院是否设有中医科:
(1)有 (2)没有 (3)不知道
9.您对自己的健康评价:(1)良好 ⑵较好 ⑶一般 (4)行动有些不便 (5)行动不便
10.您是否被医生确诊患有以下疾病(可多选):
(1)高血压 (2)糖尿病 (3)心血管疾病 (4)其它(请写明)
11.近一年内,您是否接受过医务人员对防治慢性病(高血压、糖尿病、心血管疾病等)的指导:⑴是 ⑵否
12.近一年内,您是否进行过健康体检(不包括因病做的检查):
(1)是 ⑵否
13.近一年内,您接受过哪种形式的健康宣传?(可多选)
(1)社区组织的健康讲座及手册发放 ⑵医疗机构提供的健康讲座及手册发放 (3)其它(请注明)
14.您或您的家庭是否与家庭医生签约:⑴是 ⑵否 ⑶不知道
15.您的医保卡是否实现了省内“一卡通”? ⑴是 ⑵否
16.您参加了以下哪种保险(可多选):
(1)城镇职工基本医疗保险 (2)城镇居民基本医疗保险 (3)新型农村合作医疗保险 (4)城乡居民基本医疗保险 (5)未参加保险
17.您和您的家人是否购买了商业健康保险:⑴是 ⑵否 ⑶不知道
二、受访者就诊住院及评价情况
1.您通常就诊(指看病)是在下列哪类医疗机构:
(1)卫生院 ⑵社区卫生服务中心(站) (3)县级医院 (4)市级医院 (5)省及省级以上医院 ⑹其它(请写明)
2.您通常就诊采用的挂号方式:
(1)正常排队 ⑵老年人绿色通道 ⑶电话预约 (4)医生预约 (5)网络预约(支付宝、微信等) (6)其它(请写明)
3.您认为就诊候诊所花的时间:
⑴很短 ⑵短 ⑶一般 ⑷长 ⑸很长
4.您就诊时对医生的满意度:
(1)满意 (2)一般 (3)不满意
如有不满意主要原因是(可多选):(1)服务态度不好 ⑵医术不高(3)不必要的检查 ⑷问诊时间短 ⑸其它(请注明)
5.您对就诊总体满意程度如何:⑴满意 ⑵一般 ⑶不满意
如有不满意,您最不满意的是(可多选):
(1)技术水平低 ⑵设备条件差 ⑶药品种类少 ⑷服务态度差 (5)医疗费用高 (6)看病手续烦琐 (7)等候时间过长 (8)环境条件差 (9)提供不必要的服务(包括药品和检查)
6.您就诊医药费用的报销比例:
(1)低于50% (2)50%-69% (3)70%-80% (4)高于80%
7.您认为通常就诊的花费是否超出了您的承受能力:⑴是 ⑵否
8.您生病就诊时会选择中医吗?
(1)会,但很少 (2)经常看中医 (3)不相信中医
9.您是否了解国家正在推进的分级诊疗制度:(1)了解 (2)不了解
10.您认为这几年在看病方便程度方面有什么变化:
(1)大幅改善 ⑵略有改善 ⑶没有变化 ⑷略有恶化 ⑸大幅恶化
11.您认为这几年在看病花费方面有什么变化:
(1)大幅下降 ⑵略有下降 ⑶没有变化 ⑷略有增加 ⑸大幅增加
12.您在近两年内是否因某种疾病住院(第13-18项为选“是”的受访者填写)
(1)是 (2)否(若选“否”转第三部分)
13.您在下列哪类医疗机构住院:
(1)卫生院 ⑵社区卫生服务中心(站) (3)县级医院 (4)市级医院 (5)省及省级以上医院 ⑹其它(请写明)
14.您住院期间,主要由谁陪护:
(1)配偶 ⑵子女 ⑶父母 ⑷孙子女 ⑸兄弟姐妹 (6)亲戚 ⑺朋友 ⑻保姆 ⑼护工 ⑽其它(请写明)
15.您认为此次住院医护人员的服务态度:
(1)很好 ⑵好 ⑶一般 ⑷差 ⑸很差
16.您对此次住院总体满意程度:⑴满意 ⑵一般 ⑶不满意
如有不满意,您最不满意的是(可多选):
(1)技术水平低 ⑵设备条件差 ⑶药品种类少 ⑷服务态度差 ⑸医疗费用高 (6)看病手续烦琐 (7)等候时间长 (8)环境条件差 (9)提供不必要服务(包括药品和检查)
17.您此次住院医药费用总共花费多少(元):
其中自己支付了多少(元)(不包括报销或个人医疗帐户支出):
18.您此次住院的医疗花费是否超出了您的承受能力:⑴是 ⑵否